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Passage du rétinographe concernant le mois de OCTOBRE 2018.

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Trois à 4 dosages annuels de l’hémoglobine glyquée : est-ce bien raisonnable ?

Les autorités sanitaires ont mis en place des rémunérations sur objectifs, appelés ROSP en France (Rémunération sur Objectifs de Santé Publique), appelés ailleurs PFP ou P4P (Pay-for-performance). Parmi les objectifs soumis à rémunération se trouve la fréquence du dosage de l’hémoglobine glyquée (Hba1c) pour les diabétiques de type 2. L’ « objectif cible » est que 65 % d’entre eux « bénéficient » de 3 à 4 dosages de l’Hba1c dans l’année.

Un ou deux dosages suffiraient quand l’objectif est atteint

Les guidelines actuels recommandent une HbA1c inférieure à 6,5 %, 7 % ou 8 % selon les agences de santé et les objectifs individuels de chaque patient. Pour les patients qui ont atteint leur objectif, ont des contrôles glycémiques stables et n’ont pas d’effets indésirables du traitement comme des hypoglycémies, la plupart des recommandations considèrent qu’un ou deux dosages  annuels de l’HbA1c sont suffisants. Une fréquence supérieure des dosages pourrait ne pas bénéficier au patient, mais au contraire entraîner une augmentation des coûts de traitement et peut-être même une inflation de traitements, avec les effets indésirables éventuels des surtraitements.

L’impact des dosages excessifs, tant en termes de nombre que d’effets secondaires, n’est pas encore bien clair. Une étude rétrospective réalisée aux Etats-Unis apporte des précisions intéressantes. L’analyse porte sur une cohorte de plus de 30 mille patients atteints de diabète de type 2, recrutés entre 2001 et 2013, avec des contrôles glycémiques stables (2 Hba1c consécutives < 7,0 % dans les 24 derniers mois), non insulino-nécessitants et n’ayant pas d’antécédents d’hypoglycémie ou d’hyperglycémie sévères. Les dosages étaient classés comme conformes (≤ 2 fois par an), fréquents (3-4 fois par an) ou excessifs (≥  5 fois par an).

Un risque de « surtraitement »

Dans cette cohorte, près de 60 % des patients ont plus de dosages annuels d’Hba1c que ce que préconisent les recommandations aux Etats-Unis : 5,8 % en ont 5 ou plus et 54,4 % ont 3 ou 4 tests annuels. Mais le plus préoccupant est que l’étude met en évidence un lien direct entre une fréquence excessive de tests et une augmentation de 35 % du risque d’intensification des traitements, ce qui, chez le type de patients décrits plus haut, peut s’apparenter au surtraitement.

Les auteurs notent toutefois que le nombre de dosages réalisés est en baisse dans cette cohorte depuis 2009, année de publication de plusieurs essais démontrant que chez ces patients, bien équilibrés et sans hyper ni hypoglycémies sévères, l’Hba1c devrait être testé moins souvent, 1 à 2 fois seulement dans l’année. C’était 2 ans avant que la mise en place de la ROSP en France n’encourage les médecins à faire pratiquer « 3 ou 4 dosages » annuels de l’HbA1c à leur patientèle de diabétiques, sans distinction. Cet objectif était atteint en 2014 par 53,4 % des médecins ayant accepté la ROSP, le but recherché étant que 65 % des médecins y parviennent.

Dr Roseline Péluchon