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Diagnostic des états prédiabétiques : avantage à la glycémie à jeun

Par le Pr Jean-Louis Schlienger (Strasbourg) 

Article commenté :
HbA1c alone is a poor indicator of cardiometabolic risk in meddle-aged subjects with pre-diabetes but is suitable for type 2 diabetes diagnosis : a cross-sectional study.
Millar SR, Perry IJ, Phillips CM ; 
PLoS ONE 2015, 10, e0134154 

Le diagnostic précoce des états d’hyperglycémie modérée et de l’intolérance glucosée est un préalable à une prise en charge optimale pour tenter d’empêcher leur conversion en diabète patent et prévenir les complications cardio-vasculaires. 
 
La définition conventionnelle du prédiabète est fondée sur une glycémie à jeun (GAJ) comprise entre 5,6 et 6,9  mmol/L. En 2009 l’ADA a pris la décision controversée, sur la foi d’une expertise internationale, de proposer l’HbA1c comprise entre 5,7 et 6,4% comme alternative diagnostique.
Le phénotype de prédiabète est associé à une constellation d’anomalies infra-cliniques réalisant un profil à risque cardio-métabolique comparable à celui du diabète de type 2 (DT2) et comporte des paramètres pro-athérogènes, pro-thrombotiques, une inflammation de bas grade et une insulino-résistance.
 
Pour tester la performance diagnostique de l’HbA1c par rapport à la GAJ, l’ensemble de ces paramètres a été exploré dans une cohorte de plus de 2000 sujets caucasiens d’âge moyen.
La mesure de la pression artérielle, le calcul de l’IMC, la mesure du tour de taille, l’exploration des anomalies lipidiques et les dosages de l’insulinémie, des protéines de la phase aiguë de l’inflammation (CRP), des cytokines pro-inflammatoires (TNF-α, IL-6, des hormones du tissu adipeux (leptine, résistine, adiponectine) et du PAI-I ainsi que le comptage des leucocytes ont permis d’établir un profil de risque cardio-vasculaire complet.  
 
En combinaison binaire, il existe une association significative plus importante avec la GAJ qu’avec l’HbA1c entre chacun de ces paramètres et la présence d’un prédiabète. L’analyse multivariée accentue la différence entre les 2 paramètres au bénéfice de la GAJ. L’association est comparable dans le DT2.
Curieusement, l’HbA1c n’est pas associée aux antécédents diabétiques familiaux ou à l’hypertriglycéridémie, facteurs qui multiplient pourtant le risque de DT2 par 3.
Le pouvoir de discrimination de l’HbA1C établi par une courbe ROC apparaît médiocre dans le prédiabète avec une sensibilité de 72% et 52% de faux positifs. En revanche, le DT2 diagnostiqué par la GAJ (glycémie > =7mmol/L) ou par l’HbA1C (>=7%) a un profil métabolique similaire.
 
Dans le prédiabète, l’HbA1c dont la sensibilité et la spécificité sont insuffisantes ne fait bien que lorsqu’il lui est associée une détermination des facteurs de risque lipidiques et de l’inflammation de bas-grade. L’avantage va indiscutablement à la GAJ. Dans le DT2, la confrontation entre la GAJ et l’HbA1c se solde par un match nul.